Rückblick Ethik-Höck (17.03.2021) mit Prof. Dr. Jens Gaab: «Über die Schwierigkeit, kein Placebo zu sein und über die Leichtigkeit, ein Placebo zu sein»

06 Apr 2021

Bericht Ethik-Höck: «Über die Schwierigkeit, kein Placebo zu sein und über die Leichtigkeit, ein Placebo zu sein»

«Würden Sie Ihrem Kind oder Ihrem Enkel im Falle einer Depression ein Antidepressivum geben, wenn Sie aus Studien wüssten, dass in der Wirkung kein Unterschied zu einem Placebo feststellbar ist?»
Mit dieser Frage konfrontiert Prof. Dr. Jens Gaab, unser Gast am Ethik-Höck vom 17. März, uns Alumni zu Beginn seines Vortrages. Die Studienlage ist klar: Die Unterschiede sind marginal oder bestehen nicht, wie Jens Gaab anhand der hier dargestellten Grafik einer wissenschaftlichen Publikation zeigt (SSRI, SNRI = zwei typische Gruppen von Antidepressiva): Damit ist die Basis für den spannenden und abwechslungsreichen Abend gesetzt. 

Dieser Bericht streift ein paar der am Ethik-Höck diskutierten Themen, die ich ausgewählt habe: 

-    Was ist, wenn ich weiss, dass das Mittel ein Placebo ist?
-    Konditioniertes Training und Scheinoperationen
-    Wirken Placebos bei allen Krankheiten? 
-    Was ist überhaupt ein Placebo?
-    Placebo und die christliche Liturgie
-    Geschichte des Placebo-Effekts = Geschichte der Psychotherapie
-    Und die Ethik?

Anhang:

-    Wie funktioniert ein Placebo?
-    Wirkung bei allen Menschen? 

Bei der Internetsuche bin ich auf einen interessanten Artikel gestossen, der die ethischen Aspekte diskutiert: «Paternalismus und Placebos: Die Herausforderung der ethischen Aufklärung in der Psychotherapie». Mitautor ist Manuel Trachsel, der bei uns Gast beim Ethik-Höck über Zwangsmassnahmen in der Psychiatrie war. Link: https://www.karger.com/Article/Fulltext/442928 

Was ist, wenn ich weiss, dass das Mittel ein Placebo ist?

Der Einstieg von Jens Gaab mit der Studie über verschwindende Wirkungsunterschiede zwischen Antidepressiva und Placebos ist nur der erste «Schock» am Abend. Unser Staunen wird verstärkt durch die Zusatzinformation, dass Placebos auch dann wirken, wenn die Patientinnen vorher informiert werden, dass es sich um Placebos handelt. Typisch und gut untersucht ist die Wirkung von Schmerzmitteln, wobei dort der Effekt im Falle des Placebos früher und oft sogar stärker eintritt als beim Verum, dem «echten» Mittel. Im Körper können als Folge der Placebos die körpereigenen schmerzlindernden Endorphine (körpereigene Opioide) erzeugt und durch Labortest nachgewiesen werden. Auch beim Absetzen der Placebos lässt die Wirkung schneller nach als beim Verum. Die «aktiven» Mittel brauchen länger beim «Ausschleichen». Es passiert in all den Fällen ein objektiv messbarer Effekt. Auch im Gehirn kann man die Wirkungen von Placebos nachweisen.

Konditioniertes Höhentraining und Schein-Operationen

Die Frage stellt sich natürlich sofort, ob die Effekte nur bei der Einnahme des Placebos in Form einer Pille funktionieren? Die Antwort ist klar: ja und nein. Ja, weil es in vielen Fällen für die Auslösung des Heilungs-Prozesses notwendig oder zumindest naheliegend ist, etwas zu schlucken oder eine Salbe aufzutragen und nein, weil es auch mit Spritze bzw. letztlich mit anderen indirekten Signalen und Einwirkungen funktioniert. So kann beispielsweise der Höhentrainingseffekt einer Spitzensportlerin im Engadin durch ein «Zeltli» begleitet und so der Prozess in gewisser Weise «konditioniert» werden. Nach der Rückkehr ins Flachland kann es genügen, allein mit dem Zeltli denselben Effekt auszulösen. Im Endeffekt kann es genügen, dass sowohl die Salbe nicht mehr aufgetragen und das Zeltli nicht eingenommen werden muss. Allein die mentale Vorstellung, etwas aufzutragen bzw. einzunehmen, kann für den Heilungsprozess genügen. Bei Arthrosen im Knie funktionieren Schein-OPs (z.B. nur kleine Schnitte in der Haut), um Schmerzen zu reduzieren. Leistungssteigernde Effekte zeigen sich auch bei Placebos, die EPO oder Anabolika suggerieren. Der Effekt ist hier allerdings geringer als bei den richtigen Dopingmitteln.
Eine Alumna fragt nach der Einschätzung der Homöopathie. Jens Gaab räumt ein, dass diese Fragen oft viel mit Emotionen verbunden seien. Im Rahmen der (untenstehenden) Definition müsse man auch von einem Placebo-Effekt ausgehen. Das Vorgehen werde von der Krankenkasse bezahlt.

Funktionieren Placebos bei allen Krankheiten?

«Natürlich nicht», erklärt Jens Gaab dazu. Entscheidend sei die Wirkung über das zentrale Nervensystem. Deshalb funktionierten Placebos bei Tieren nur, wenn auch die betreuende Person dabei ist. Ansonsten gehe nichts.
Aus der Forschung ist zudem bekannt, dass der Placebo-Effekt immer («statistisch verteilt») für einen Anteil einer «richtigen» Behandlung mitverantwortlich ist, wie die folgende Grafik zeigt (hellgrau: Anteil Placebo-Schein-Effekt, Vergleichsgruppe):


Die obige Frage ist folglich falsch gestellt, denn richtig wäre: In welchen Fällen ist kein Placebo-Effekt mit dabei?

Was genau ist ein Placebo?

Offensichtlich ist es nicht ganz einfach, eine allgemein gültige Definition zu finden. So wird, bei Doppelblindstudien der Medizin1 das Placebo als das Mittel bzw. die Methode ohne den spezifischen therapeutischen Wirkstoff («Verum-abwesend») bzw. ohne die spezifische Prozedur bezeichnet. Für die allgemeinen Fragen zum Placebo-Effekt genügt diese Charakterisierung jedoch nicht. 
Jens Gaab erwähnt eine Definition nach Adolf Grünbaum, der zufolge Placebos Behandlungen sind, «deren charakteristische Bestandteile ohne absichtliche oder unabsichtliche Täuschung keine therapeutischen Effekte auf eine vorliegende Störung oder Erkrankung haben» (Zitiert nach Blaese et. al. im oben erwähnten Artikel über Paternalismus und Placebos).
Jens Gaab bringt es schliesslich auf den Punkt: «Erst wenn ich betrogen werde, wird das Mittel zum Placebo».


1Um eine Studie wirklich «doppelblind» durchführen zu können, müssen Placebos mit Stoffen ergänzt werden, welche dieselben Nebenwirkungen erzeugen wie das Verum, das wahre Mittel. Die Erkennungsrate der Ärzte ist bei Teststudien sonst zu hoch (70-90%), womit die Studie nicht mehr doppelblind ist.
  
Placebo und die christliche Liturgie

In einem kurzen geschichtlichen Exkurs erfahren wir von unserem Gast, dass der Begriff Placebo auf die christliche Liturgie zurückgeht: Der Ausdruck «Placebo domino in regione vivorum» (Wohl dem, der mit dem Herrn wandelt (oder so ähnlich…)) war verbunden mit dem Begräbnisritual und mit dem anschliessenden Leichenmahl. Im Mittelalter übernahmen anstelle der Trauernden bezahlte Sänger den Wechselgesang bei der Totenandacht und dies wurde als Täuschung gesehen. So kam das Placebo zu seiner negativen Konnotation.

Die Geschichte der Psychotherapie ist die Geschichte des Placebos

Der Arzt Franz Anton Messmer (18. Jh). studierte den Einfluss der Planeten auf uns Menschen und erklärte diesen Einfluss durch ein magnetisches Fluidum. Auch bei Menschen wirkte gemäss Messmer ein Magnetismus, der sogenannte animalische Magnetismus. Messmer konnte so z.B. Kopfschmerzen heilen. Die Grössen der Wissenschaft waren sich allerdings damals nicht einig über die Theorie von Messmer und so sollte letztlich das Experiment entscheiden. Zur Zeit Louis XVI. wurde die Kontroverse in Paris geklärt. In einer Art Doppelblindversuch mit und ohne Therapeuten hinter einem Vorhang kam die Kommission mit Benjamin Franklin zum Schluss, es lägen keine klaren Beweise vor und es sei alles Suggestion. Messmer war enttäuscht.

In der Folge entstand aus dem «magnetischen Schlaf» die Hypnose. Auch die veränderten Bewusstseinszustände und die Psychoanalyse von Sigmund Freud haben ihre Wurzeln in den damaligen Erkenntnissen und Untersuchungen.

Auch wenn vieles heute anders sei, räumt Jens Gaab ein, müsse man doch betonen, dass letztlich die heutige Psychotherapie ihre Anfänge im Placebo-Effekt habe.

Und was heisst das für die Psychotherapie?

Die Bemerkung eines Alumnus’ zu Beginn des Vortrags wird von Herrn Gaab im Verlaufe des Vortrags bestätigt: Auch die Psychologie bzw. Psychotherapie beruht letztlich auf einer Wirkung ähnlich dem Placebo-Effekt. Der Alumnus: «In der Psychotherapie kommt es vor allem darauf an, wie ich sinnlich die Begegnung mit der Psychotherapeutin wahrnehme. So werden schliesslich die Gedanken/Prozesse (gelegentlich mit Verzögerung) ausgelöst, welche zur positiven Veränderung führen. Das ist wie beim Arzt, wo die Wechselwirkung mit der Patientin eine wesentliche Rolle spielt.»

Jens Gaab berichtet von Studien in ihrem Forschungsinstitut, bei denen Patienten bzw. Kontrollgruppen einen Kurzfilm (nur blaues Licht) auf einer Leinwand anschauten und dazu entsprechenden Erklärungen erhielten: Wissenschaftliche Untersuchungen hätten die Wirkung bewiesen. Die Kombination «Blaues Licht mit plausibler Geschichte» funktionierte für die Therapie (ähnlich wie bei der klassischen Konditionierung). 

All die Erkenntnisse werfen weitreichende Fragen zur Psychotherapie auf. Mit anderen Worten: Es kommt nicht so sehr auf die Methode und auch nicht auf die Treue zum Manual und die Kategorisierung an. Die Beziehung und Wechselwirkung «Psychotherapeut – Klientin» ist entscheidend, insbesondere die sinnliche Wirkung der (physischen) Begegnung.

Jens Gaab betont denn auch, dass man unbedingt den Patienten aufklären müsse. Man könne jedoch bei der Information der Patienten auch klar bestätigen, dass die Methode z.B. bei Prüfungsschmerzen, Rückenschmerzen, bei chronischen Schmerzen, im Spitzensport und in vielen anderen Fällen und Gebieten wirke. Entscheidend sei dabei die gemeinsame Arbeit Patient – Therapeutin. 

Und die Ethik?

Die Frage der Ethik konnten wir am Abend aus Zeitmangel nur streifen. Grundsätzlich gelten die vier Prinzipien von Beauchamp and Childress (Nicht-Schaden, Autonomie, Gerechtigkeit, Fürsorge). Rechtlich ist ein Punkt klar: Ohne informierte Einwilligung kann die Ärztin kein Placebo verschreiben. Nur ist das wirklich so klar? Bei jeder ärztlichen Konsultation ist ein Anteil Placebo-Effekt mit dabei und das wird nicht speziell erwähnt. Andererseits spricht kein Grund gegen die Abgabe von Placebos, wenn darüber informiert wird.
Bei Kindern arbeiten die Eltern immer (auch) mit dem Placebo-Effekt: «Heile,heile säge….».
Zu den Themen der Ethik sind auch im erwähnten Artikel über Placebos und Paternalismus Antworten zu finden. Link: https://www.karger.com/Article/Fulltext/442928 

Jens Gaab erwähnt in der Diskussion zudem eine ethische Frage, die wohl nur wenigen Alumni bekannt ist und vermutlich in der Medizinethik auch nicht oft diskutiert wird.  Es geht um die Testphase von Heilmitteln. Das Pharmaunternehmen kann nach einer «Run-in»-Phase diejenigen Testpersonen für die Fortsetzung auswählen, welche nicht auf Placebos reagieren. So können höhere Wirkungsgrade ausgewiesen werden. Kann man das verhindern? 

Abschliessend seien noch bekannte Effekte erwähnt, die nicht direkt mit Placebos in der Medizin zusammenhängen: Im Blindtest beim Wein und seinem Preis, in der Kunst, bei Parfums und in anderen Bereichen spielt die Erwartungshaltung eine grosse Rolle. Auch beim Blindtest von Geigen waren nicht unbedingt die teuersten die besten.  
 
Fritz Fuchs, 
UZH Alumni Chapter Applied Ethics


Ein Appendix zu zwei speziellen Fragen, die wir nur teilweise besprechen konnten.

Wie genau funktioniert das Placebo bzw. der Placebo-Effekt?

Wir haben am Abend nur am Rande darüber gesprochen. Das Folgende ist ein Versuch, die Funktion «makroskopisch» zu erklären. Ich befinde mich auf brüchigem Eis, denn so klar verstanden ist das alles noch nicht bzw. habe ich es noch nicht:  

Etwas salopp und zugespitzt könnte man auf die Frage oben antworten: «Wir haben keine Ahnung.»

Selbstverständlich gibt es jedoch eine Reihe von Anhaltspunkten, welche die Wirkungen von Placebos begünstigen. So spielen psychosoziale Effekte eine bedeutende Rolle, denn die Wirkung wird ausgelöst durch «etwas», das auf unsere Sinne wirkt (Es ist vermutlich nicht nur eine zufällige Fluktuation im Gehirn?). Dabei kommt es darauf an, wie wir eine Begegnung mit einem Menschen oder auch nur eine Information (auf welchem Weg auch immer) wahrnehmen und wie wir uns dazu einstellen, d.h. welche Bedeutung wir ihr zumessen: Die Erwartungshaltung führt zur selbsterfüllenden Prophezeiung. Via die Verarbeitung im Körper (Gehirn, Nervensystem) werden Prozesse ausgelöst, damit eine (positive) Veränderung erfahren wird. Offensichtlich gibt es unzählige Möglichkeiten, wie ein solcher Prozess in Bewegung gesetzt werden kann und was typischerweise zum Erfolg führt. Hilfreich scheint eine plausible Erklärung von Therapeuten wie z.B. die Bestätigung, dass es bei vielen Menschen funktioniert hat. Zusätzlich unterstützen standardisierte Abläufe (teure Behandlung, grosse/vieleTabletten regelmässig nehmen, nach dem Essen, mit wenig Wasser etc.) und/oder ein Ritual bzw. ein plausibles, «aufwändiges» Prozedere (Operation, mechanische Beanspruchung, etc.) den Effekt, dass die Erwartungshaltung verstärkt oder ein (möglicherweise konditionierter) Reiz ausgelöst wird. Grundsätzlich scheint es zudem, dass eine offene Atmosphäre ohne Stress sich günstig auswirkt. Physikalisch-chemisch passiert das alles letztlich auf molekularer Ebene (via Neurotransmitter z.B. Dopamin, andere Hormone, andere Proteine oder sonstige Moleküle) im Körper. Die Wirkung scheint auch über Jahre zu funktionieren.

Der Vollständigkeit halber muss man sagen, dass natürlich beim «richtigen» Medikament, dem Verum, dieselben bzw. ähnliche Prozesse auch ablaufen.
Ich gebe zu, dass ich hier mit nicht so klaren Begriffen und vielen Worten etwas zu beschreiben versuche, für das die saloppe Antwort oben möglicherweise treffender ist. Es zeigt jedoch, dass es noch viel Spannendes zu erforschen gibt und wir hoffentlich in Zukunft auch grosse Fortschritte machen mit den Behandlungen mit Placebos und vor allem, dass wir besser lernen, wie wir «ticken».  

Damit lässt sich auch die folgende Frage beantworten:

Funktionieren Placebos bei allen Patienten? 

Laut Studien sprechen etwas mehr als 1/3 der Menschen auf Placebo-Behandlungen an. Wenn die Erwartungshaltung stark und die Bereitschaft sich auf die Beziehung zur Ärztin einzulassen gross ist, dürfte nach bisherigen Erkenntnissen auch die positive Wirkung eher stattfinden. Letztlich muss man vermutlich einräumen, dass der «Erfolg» je nach Umgebung, Zeitpunkt, etc. verschieden ist. Wenn es heute mit der Therapeutin X nicht geht, kann es gleichwohl mit Y zu anderer Zeit oder mit anderer oder derselben Methode erfolgreich sein. Das gilt letztlich auch für die Psychotherapie.

Schliesslich sollte noch betont werden, dass in den Studien Häufigkeitsverteilungen, d.h. Mittelwert und Varianz dargestellt und diskutiert werden. Eine Aussage für einen Einzelfall ist also eine Wahrscheinlichkeitsaussage, d.h. man kann völlig «daneben» liegen. Das ist zwar banal, wird aber oft vergessen.

Disclaimer: Die Notizen basieren auf dem gesprochenen Wort (teilweise Schweizer-Dialekt in der Diskussion) und zwar so, wie ich die Aussagen verstanden und interpretiert habe. Korrektheit ist nicht garantiert, obwohl ich die beste Absicht hierfür habe. Vollständigkeit ist aus Platzgründen nicht möglich und Ausgewogenheit strebe ich zumindest teilweise an. Zudem unterscheide ich nicht immer klar, was reine Information (der Dozierenden) war bzw. was sich aus der Diskussion ergab oder Interpretation ist. Schliesslich nehme ich mir die Freiheit heraus, zum (hoffentlich) besseren Verständnis bei einigen Punkten Ergänzungen anzubringen.

In der Regel wird der Rückblick der Ethik-Höcks von ca. zwei Teilnehmenden und gelegentlich von der Dozentin gegengelesen. So erhalte ich wertvolle Anregungen und Hinweise, die ich einbauen kann. Die Verantwortung für Fehler, Unklarheiten, etc. liegt aber ganz bei mir. 


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